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医保科普指南,城乡居民纳入长期保障范围

2020-09-17 11:22:40 22

几天前,
成都市深化长期照护保险制度试点
全面启动!
自2021年起,
将成年城乡居民
纳入长期照护保险制度保障范围。


 
 
成都市长期照护保险政策要点暨办理指南 
城镇职工、城乡居民参保人
速度看过来~
 

 
(一)参加长期照护保险的人群包括哪些?
❖本市行政区域内各类企业、民办非企业、国家机关、事业单位等城镇职工基本医疗保险单位参保人员;个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等城镇职工基本医疗保险个体参保人员。
 
❖按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员自愿参加城镇职工长期照护保险。
 
❖已经按照国家工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再参加长期照护保险。
 
(二)长期照护保险有哪些缴费方式?
 
长期照护保险基金
与城镇职工基本医疗保险基金合并征收
通过个人和单位缴费、财政补助
以及社会捐助等方式筹资
 
 
❖按照统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员,通过划转医保统筹基金和个人账户方式筹资,已按标准划转的单位和个人无需另行缴费;
 
❖按照住院统筹等方式参加本市城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员,通过划转医保统筹基金和按照对应个人账户划转标准由个人自愿缴费的方式筹资。
 
 
 
(一)参保人员申请长期照护保险待遇时应满足的缴费年限是多少年?
❖参保人员申请长期照护保险待遇时应当连续参保缴费2年(含)以上并累计缴费满15年,享受待遇期间应当按照个人缴费标准继续缴费。
 
❖在2017年7月1日前已参加本市城镇职工基本医疗保险,没有中断缴费(退休不缴费参保人员除外)的参保人员,且在2017年7月1日后连续缴纳长期照护保险费的,申请长期照护保险待遇时不受缴费年限限制。
 
注意:城镇职工基本医疗保险参保人员欠缴长期照护保险费,4个月(含)以内补足缴费的,缴费年限可连续计算。
 
 
(二)哪些情况可视同为长期照护保险的缴费年限?
❖2020年7月1日前,参加本市城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限(含住院统筹等参保人员);
 
❖2020年7月1日后,通过费用清偿、欠费补缴等依法依规一次性缴纳的长期照护保险缴费年限。
 
(三)参保人员申请长期照护保险待遇时缴费年限未满15年怎么办?
❖参保人员申请待遇时未缴满15年的,可按照长期照护保险个人账户划转标准对应的个人缴费基数,按每月0.4%的费率一次性趸缴补足缴费年限。补足后继续缴费的按规定申请享受长期照护保险待遇。
 
 
 
(一)哪些参保人员可以申请进行长期照护保险失能评定?如何申请?
 
长期照护保险参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能,经过治疗不能康复,丧失生活自理能力持续6个月以上时,可申请长期照护保险待遇。申请时,失能人员申请现场评估地址在我市行政区域内的,应当进行失能评定。
 
目前
提供“线上+线下”2种申请方式
 
 
 
 方式一 
向现住地所在区(市)县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请。
 
 
 
方式二 
通过手机APP提出申请。
 
长期照护保险申请APP(蓉城照护-APP)下载地址及对应下载二维码:
 
1、安卓手机下载地址:
http://yhmdlife.com/pkgInfo?id=24396
 
2、苹果手机下载地址:
http://yhmdlife.com/pkgInfo?id=24397
 
(二)申请失能评定需要提交哪些资料?
01
 
申请人或代理人有效身份证(或户口薄)原件和复印件、申请人社保卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片; 
02
 
有效的病情诊断证明(申请失智失能的,需提供三级综合医院或二级及以上精神专科医院失智相关医学证明)、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件;
03
 
其他相关材料。 
 
(三)长期照护保险失能评定的流程有哪几步?
 
 
第一步:失能人员或其家属提交评定申请和相关资料
 
第二步:失能评定条件审核
 
第三步:评估人员采集评估信息
 
第四步:失能评定信息系统生成评定结果
 
第五步:评定结果公示
 
第六步:评定结论送达
 
(四)长期照护保险失能评定的等级是如何确定的?
根据丧失生活自理能力程度将失能评定等级分为重度失能、中度失能和轻度失能。其中重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级3个等级。在国家、省医保部门未颁布失能评定标准前,按照《成都市长期照护保险成人失能综合评估技术规范》及《成都市长期照护保险失能评估技术规范(失智)》进行评定。
 
(五)如申请人对评定结论有异议怎样处理?
❖经公示对评估结果有异议的,异议人应在公示期内向公示的委托经办机构实名反映。委托经办机构应及时受理,经审核确认后,在公示期满后10个工作日内组织复评,申请人应当按照要求配合做好复评工作。
 
❖申请人或代理人对评定结论有异议的,在收到评定结论书5个工作日内可以向居住地所在区(市)县委托经办机构提出复评申请。委托经办机构应当在受理复评申请10个工作日内组织复评,申请人应当按要求携带相关病情资料到指定的评估点位进行复评。
 
 
 
(一)长期照护保险照护服务提供哪些方式?
 
失能人员(试点期间为重度失能人员)
或监护人可自主选择
以下任意一种照护服务方式

❖由协议照护机构提供的机构照护服务;
 
❖由协议照护机构按照约定的服务项目、服务标准、频次与时间等提供的上门照护服务;
 
❖由经规范化培训后的个体服务人员(具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人)提供的居家照护服务。
 
(二)重度失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级变更如何处理?
重度失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级有调整,可提交变更申请,经审核后,从次月起按变更后的服务项目、服务提供方式或失能等级享受长期照护保险待遇。
 
 
 
(一)长期照护保险支付范围、支付对象是谁?
1
长期照护保险支付的费用,用于为重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。
 
已由工伤保险等社会保险基金支付、依法应由第三方承担的照护费用,或者按照其他政策已享受补贴的照护费用,长期照护保险基金不予支付。
2
重度失能人员(或其合法委托人)选择协议照护机构提供机构照护服务或提供居家上门照护服务,长期照护保险基础照护待遇和专业照护待遇支付对象为所选择的照护机构;选择通过规范化培训的个体服务人员(具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人)提供居家照护服务,长期照护保险基础照护待遇支付对象为所选择的个体服务人员,专业照护待遇支付对象为所选择提供服务的照护机构。
 
(二)长期照护保险的待遇支付标准是怎样的?
 
经失能评定符合长期照护保险支付条件的重度失能人员,从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇。
 
待遇标准分为
基础照护待遇和专业照护待遇

1
基础照护待遇以失能等级对应的城镇职工月照护费用为基数,按照75%的比例实行定额支付:
 
❖重度一级1077元/月/人;重度二级1437元/月/人;重度三级1796元/月/人。
2
专业照护待遇根据失能等级和照护方式的不同,实行限额或定额支付:
 
❖选择由个体服务人员提供居家照护服务的失能人员可自愿选择由协议照护机构提供社会支持类上门服务,长期照护保险基金根据失能等级进行限额支付:重度一级不超过300元/月/人;重度二级不超过400元/月/人,重度三级不超过500元/月/人,
 
❖选择协议照护机构提供机构照护服务或居家上门照护服务的失能人员,长期照护保险基金根据失能等级进行定额支付:重度一级300元/月/人;重度二级400元/月/人,重度三级500元/月/人。
 
提示:选择由未经规范化培训的个体服务人员提供居家照护的,长期照护保险基金以失能等级对应待遇标准80%的比例支付。
 
(三)哪些情况下终(中)止长期照护保险待遇支付?
重度失能人员因康复、死亡、欠费等原因丧失长期照护保险待遇享受资格的,经核查发现失能等级发生变化或不符合长期照护保险支付条件的,协议照护机构或委托经办机构将办理终(中)止照护待遇。
 
 
 
 
 
(一)参加长期照护保险的人群包括哪些?
❖参加成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员,应当同步参加长期照护保险。
 
❖学生儿童、大学生城乡居民基本医疗保险参保人员(含新生儿和散居儿童),暂不参加长期照护保险。
 
(二)长期照护保险有哪些缴费方式?
长期照护保险基金与城乡居民基本医疗保险基金合并征收,通过个人缴费、财政补助的方式筹资。
 
(三)长期照护保险的缴费标准是多少?
城乡居民参加长期照护保险,通过个人缴费和财政补助实现。2021年个人缴费标准为每人每年25元,在参加城乡居民基本医疗保险时,一并缴纳。
 
城乡居民长期照护保险财政补助按年度补助,2021年财政补助标准为:未满60周岁(不含)的参保人员每人每年13元;已满60周岁(含60周岁)的参保人员每人每年20元。
 
 
 
(一)参保人员申请长期照护保险待遇时应满足的缴费年限是多少年?
参保人员申请长期照护保险待遇时,应当连续不间断参加我市城乡基本医疗保险满2年(含)以上,并处于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内。城乡居民基本医疗保险参保人员在享受长期照护保险待遇期间,应当按照个人缴费标准持续缴费。
 
注意:城乡居民长期照护保险将于2021年1月1日正式启动实施,申请、评估工作将于2021年开展。
 
 
 
(一)长期照护保险照护服务提供哪些方式?
 
失能人员(试点期间为重度失能人员)
或监护人可自主选择
以下任意一种照护服务方式

❖由协议照护机构提供的机构照护服务;
 
❖由协议照护机构按照约定的服务项目、服务标准、频次与时间等提供的上门照护服务;
 
❖由经规范化培训后的个体服务人员(具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人)提供的居家照护服务。
 
(二)重度失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级变更如何处理?
重度失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级有调整,可提交变更申请,经审核后,从次月起按变更后的服务项目、服务提供方式或失能等级享受长期照护保险待遇。
 
 
 
(一)长期照护保险支付范围、支付对象是谁?
1
长期照护保险支付的费用,用于为重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。
 
已由工伤保险等社会保险基金支付、依法应由第三方承担的照护费用,或者按照其他政策已享受补贴的照护费用,长期照护保险基金不予支付。
2
重度失能人员(或其合法委托人)选择协议照护机构提供机构照护服务或提供居家上门照护服务,长期照护保险基金支付对象为所选择的照护机构;选择通过规范化培训的个体服务人员(具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人)提供居家照护服务,长期照护保险基金支付对象为所选择的个体服务人员。
 
(二)长期照护保险的待遇支付标准是怎样的?
经失能评定符合长期照护保险支付条件的重度失能人员,从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇。
 
长期照护保险基金按照重度失能等级进行待遇支付:重度一级542元/月/人;重度二级722元/月/人;重度三级903元/月/人。
 
提示:选择由未经规范化培训的个体服务人员提供居家照护的,长期照护保险基金以失能等级对应待遇标准80%的比例支付。
 
(三)哪些情况下终(中)止长期照护保险待遇支付?
重度失能人员因康复、死亡、欠费等原因丧失长期照护保险待遇享受资格的,经核查发现失能等级发生变化或不符合长期照护保险支付条件的,协议照护机构或委托经办机构将办理终(中)止照护待遇。